|
Психотерапия в комплексном лечении онкопатологии. Чернавский.Д.С.,Воронов
М.В.,Гримблат.С.О., Родштат.И.В |
| 1. О возможных
механизмах психотерапии Излечение, т.е. возвращение в нормальное состояние, возможно либо за счет внешних воздействий (терапевтических, хирургических и т.п.), либо за счет мобилизации внутренних ресурсов организма. Последнее играет роль на начальных стадиях заболевания, но на поздних происходит сравнительно редко. Тем не менее, сейчас уже зарегистрировано много таких случаев, так что эффект спонтанного исцеления можно считать существующим. Большую роль психическое состояние играет и в демографии. В работах И.А Гундарева [1] на большом статистическом материале показано, что смертность четко коррелирует с показателями психического состояния такими, как: число самоубийств и уровень преступности. Важен при этом и фактор надежды на лучшее будущее. Во время Отечественной войны смертность среди мирного населения резко возрастала до середины 1943 г. Затем смертность существенно сократилась, несмотря на то, что материальные условия в (недостаток питания, лекарств и т.п.) 1943-1945 гг. не улучшились. Гундарев относит этот эффект за счет улучшения духовного (психического) состояния общества - после победы под Сталинградом появилась надежда на лучшее будущее. В медицине хорошо известен эффект "плацебо", когда сама надежда на то, что новое лекарство должно помочь, уже оказывает положительное терапевтическое воздействие. Такой же эффект может вызвать и просто разговор с врачем, если он вселяет надежду. Эти эффекты относятся к психотерапии. Долгое время официальная медицина относилась к психотерапии отрицательно, полагая, что это не более, чем шаманство. Сейчас ситуация стала меняться - психотерапия стала популярной среди широких слоев общества, появилось много людей, называющих себя психотерапевтами. К сожалению, многие из них не обладают необходимой квалификацией. В такой ситуации становится особенно актуальным вопрос о молекулярных, биохимических и биофизических механизмах психотерапии. Ответ на него до сих пор не ясен и это является препятствием на пути признания психотерапии как объективного фактора и активного использования её. Ниже мы обсудим возможные механизмы психотерапии и эффекта спонтанного исцеления на молекулярном и клеточном уровнях, что и является предметом предлагаемого сообщения. Основное внимание мы уделим онкологическим заболеваниям 2. Возможная роль психотерапии в онкологии. Согласно официальной статистике смертность от онкологических заболеваний стоит на втором месте (на первом - сердечные). Важен, однако, не столько уровень смертности, сколько её характер. Дело в том, что рак на последних стадиях не излечим. Больной знает, что он приговорен, знает даже то, когда примерно приговор будет исполнен и знает, что изменить его никто не может - медицина бессильна. Это обстоятельство оказывает психологическое давление на каждого человека и на общество в целом. На борьбу со злом тратится много сил и средств и не без успеха. Сейчас, благодаря развитию хирургии, химио-, радио- и иммуно-терапии, многие больные, ранее считавшиеся безнадежными, успешно излечиваются (точнее, достигается многолетняя ремиссия, иногда продолжающаяся всю оставшуюся жизнь). Тем не менее, эффект безнадежности излечения на поздних стадиях (а иногда и на ранних) сохраняется. На этом фоне особенно ярко выделяются редкие пока случаи спонтанного исцеления безнадежных больных. Встает задача - выяснить, каков механизм спонтанного излечения, и можно ли эти исключительные случаи сделать правилом? Напомним основные сведения о причинах заболевания. Сейчас обсуждается несколько возможных причин: вирусная трансформация клетки (онковирусы), генетическая трансформация (мутагенез), химический канцерогенез, и эпигенетическая трансформация (экспрессия заблокированных генов) [2].Каждая из этих причин действительно может иметь место. Более того, каждая из них и все они вместе обеспечивают возникновение в организме трансформированных клеток с очень большой частотой. Поэтому вопрос заключается не в том, откуда берутся раковые клетки, а в том, почему человечество до сих пор не погибло от этой болезни. Ответ тоже известен : онко-клетки удаляются из организма иммунной системой, в которой участвуют макрофаги, нормальные и специфические киллеры и т.п. Опухоль начинает развиваться только, если возникает популяция из 104 - 106 раковых клеток [3]. С этого момента уже не важно, какая именно "причина" вызвала первичное перерождение клетки. Имеет место т.н. эффект воронки - многие причины приводят к одинаковому результату [2]. Настоящей причиной начала развития опухоли является слабость иммунной системы, допустившей разрастание популяции перерожденных клеток до критических размеров. Иммунная система продолжает бороться с опухолью в течение всех последующих стадий. Фактически раковая болезнь - история борьбы двух популяций: злокачественных клеток и лимфоцитов - киллеров. Борьба идет с переменным успехом так, что возможны периодические режимы [4,5]. Задача терапии - помочь лимфоцитам одолеть опухоль, любая терапия без помощи лимфоцитов здесь бессильна. Поэтому при анализе возможных механизмов психотерапии в первую очередь следует обратить внимание на влияние психического состояния на иммунную систему. 3. Влияние высшей нервной деятельности на иммунную систему. Психотерапия, включая эффект "плацебо" состоит из ряда звеньев. Первое из них - информационное воздействие на пациента со стороны другого человека (врача, шамана и др ) или окружения. Имеется в виду: речевое воздействие (разговор, уговор и т.д.), визуальная и звуковая символика (музыка, танцы) и имитация действия (плацебо). Во всех случаях эта информация поступает в кору головного мозга, где и обрабатывается. В результате происходят изменения в организме и, в частности, в иммунной системе. Поступающая извне информация содержит смысловую (семантическую) и (коннотативную или интуитивную) части. Обе компоненты используются для единой цели : рецептировать и распознать предъявляемый извне образ. Отличие их в том, что при смысловом (логическом) распознавании образы отделены друг от друга более четко, чем при коннотативном. В последнем случае образы частично перекрываются и даже сливаются. Смысловая компонента информации передается главным образом с помощью речи или четких символических действий (как, например, в случае плацебо). Эмоциональная или интуитивная компонента может передаваться с помощью интонации, музыки, запахов и т.п. Смысловая часть обрабатывается преимущественно в левом полушарии мозга [6], а эмоциональная, интуитивно-образная - в правом. Отсюда возникает первая задача - выяснить, как влияют разные полушария на иммунную систему. Корелляция иммунных показателей с доминированием левого и правого полушарий отмечается также и у здоровых людей. Согласно данным D.H. Kаng at al (приводится по [8]) у людей с устойчивой праворукостью, но различными показателями энцефалографического доминирования наблюдаются различия в иммунной реакции. В случае доминирования левой гемисферы отмечается более высокая активность натуральных киллеров, но более низкое содержание иммуноглобулина М в сыворотке крови. В случаях, когда доминирует правая гемисфера, наблюдается обратная картина. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что на активность натуральных киллеров может воздействовать в первую очередь смысловая компонента информационного воздействия. Вторая задача - выяснить молекулярные механизмы влияния высшей нервной деятельности на активность натуральных киллеров. Механиз действия клеток-киллеров в общих чертах известен (9), выявлен ряд веществ, способствующих активации цитотоксических свойств натуральных киллеров. Во время контакта киллер вводит в клетку-мишень факторы апоптоза (запрограммированной гибели клетки) (10). Среди них присутствуют адренокортикотропный гормон (АКТГ), меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) и бета-эндорфин (11). Важно отметить, что АКТГ и бета-эндорфин, известны как гуморальные факторы поддержки интереса к жизни. Известно также, что бета-эндорфин устраняет информационную перегрузку и в этом качестве известен клиницистам как эндогенный опиат. Эти гормоны также продуцируются в головном мозге - в гипофизе. С другой стороны известно, что кортикостероидные гормоны, стимулирующие глюконеогенез, угнетают клеточный иммунитет [12]. Отсюда следует, что не любое воздействие на мозг стимулирует клеточный иммунитет, возможен и прямо противоположный эффект. Это значит, что психотерапевтическое воздействие должно быть избирательным, т.е. содержать ценную информацию, выраженную достаточно четко. В свете этого становится понятной роль левого полушария в стимуляции клеточного иммунитета. Вместе с тем, роль правого полушария, обслуживающего неосознанную часть психики, как ведущую в регуляции других видов иммунитета, признаётся большинством исследователей. 4. Эффективность психотерапевтического воздействия. Сделаем несколько предварительных замечаний Во-первых, результат смыслового и эмоционального воздействий может быть различным и даже противоположным. Во-вторых, эффект зависит реакции на воздействие пациента. Иными словам, психотерапия - диалог с пациентом, в результате которого он обучается более эффективно использовать свои внутренние силы, меняя вектор направленности эмоций, возникающих при рецепции информации. В-третьих, объективные данные об эффективности психотерапии имеются только в случае плацебо. В других случаях воздействие очень трудно контролировать и приходится полагаться на оценки психологов (и психиатров), часто субъективные. Психотерапевтический диалог - одна из центральных проблем терапии. Целью его является обучение пациента тому, как мобилизовать свои внутренние силы для борьбы с недугом. Процесс обучения здесь очень важен, на что было обращено внимание в [13]. Отметим, что слово "обучение" здесь понимается в несколько ином смысле, чем в теории распознавания. В последнем случае речь идет об обучении информационной (диагностической) подсистемы, в то время, как в первом - об обучении эффекторной, т.е. обучении ходьбе, письму и т.п. - иными словами, об овладению процессом управления собственным организмом. Между этими понятиями есть разница, но есть и общее. Результат обучения при распознавании - идентификация предъявленного образа с эталоном. Результат обучения ходьбе - выбор определенной последовательности сокращения мышц, необходимой для достижения определенной цели. Затем эта последовательность запоминается и принимается как эталон процесса. То же относится и к выбору последовательности синтеза гормонов при стимуляции иммунитета. Обучающим множеством здесь является набор прецедентов, накапливаемый в результате проб и ошибок. Роль внимания здесь играет ценность сторонней информации, способствующей выбору того или иного варианта. Ценность этой информации выясняется спустя некоторое время путем сравнения ожидаемого (прогнозируемого) результата с реальным. В случае подтверждения результат обучения закрепляется. В противном случае сторонняя информация воспринимается как дезинформация и обучение как не состоявшееся. В этой картине психотерапия играет роль регулятора внимания и, как и при распознавании образа, может как способствовать обучению, так и препятствовать ему. Отсюда видно, сколь важную роль в психотерапии играет ожидание, или, что то же, прогноз результата. При этом важны три фактора: сам прогноз, время прогнозирования (ожидания) и оценка прогноза. Так, если пациент ожидает, что результат будет весьма положительным и за короткое время, то результат сопоставления с реальностью, скорее всего, будет отрицательным и психотерапевтическое воздействие безуспешным или даже вредным. Напротив, если пациент смиряется с умеренным (или даже слабым) прогнозом, то вероятность положительного результата сопоставления повышается. Очень важен такой элемент слабого прогноза, как предсказание отсутствия реальности некоторых результатов. Так, мы не можем утверждать, что позитивный настрой приведёт к 100% результату, но можем с уверенностью утверждать, что негативный настрой к нему не приведёт. Для обучения необходимы : желание, терпение, упорство и уверенность в успехе. Итак, положительный успех психотерапии возможен при соблюдении следующих условий (обязательных ): 1.Пациент должен знать о своём состоянии (нельзя воевать с врагом, как и сотрудничать с другом, не представляя себе, кто это такой). 2.У пациента должна возникать уверенность в том, что ему повезло. Например, как раз во-время нашли новое лекарство (или процедуру), и он им может воспользоваться, или наконец-то есть возможность получить квалифицированную психотерапевтическую помощь. Эта уверенность (возвращение надежды на выздоровление, веры в него) является стимулом для мобилизации внутренних сил организма. 3.Уровень ожидания положительного эффекта не должен быть слишком высоким, а время ожидания должно быть достаточно большим. В противном случае стимул исчезает, наступает разочарование, надежда уменьшается, и мобилизация сил не происходит. 4.Даже в случае несовпадения положительного прогноза с реальностью должна оставаться надежда на то, что в будущем ожидаемый результат реализуется. Выполнение первого условия в основном зависит от врача; второго и третьего - в большей мере от пациента и его социального окружения. Эти условия дополнительны (в смысле принципа дополнительности Бора). Так, второе означает, что пациент должен смириться со своим положением, не ожидать скорейшего выздоровления и не предпринимать для этого активных шагов, и терпеливо продолжать назначенное лечение и обучение новым способам восприятия информации. Третье условие означает, что смирение не должно привести к пассивному ожиданию конца и жажда жизни должна сохраняться на достаточно высоком уровне. Существует целый ряд дополнительных условий, которые в отдельных случаях становятся необходимыми. 1. Концентрация энергии в виде гнева, необходимая для работы с визуализированным образом опухоли (с возможным в дальнейшем "утончением" эмоции гнева до чувства терпения - обязательное условие 3-е). 2. В случае, когда у пациента есть высоко значимая потеря близкого человека, работы, идеи, веры, необходим возврат надежды на качественную жизнь без потерянного (или возврат потерянного). 3. Умение принимать жизнь в любом её виде, смирение и благодарение. 5. Спонтанные ремиссии онкологических заболеваний. Уместно сделать ряд предварительных замечаний. Во-первых, зарегистрированных случав спонтанной ремиссии ещё мало и поэтому о достоверной статистике пока говорить не приходится. Во-вторых, психотерапевтическое воздействие в этих случаях отсутствовало. Точнее, оно не было зафиксировано, в действительности воздействие со стороны окружения, разумеется, имело место и оно могло играть психотерапевтическую роль. Известны и описаны [15] случаи устойчивой спонтанной ремиссии опухоли Гравитца (гипернефрома - опухоль почек). Эта опухоль развивается очень быстро (в течение примерно года), широко метастазирует, резистентна по отношению к химио- и рентгено- терапии и практически неизлечима. Иммунотерапия - введение лимфокинин- активированых килеров и интерлейкина-2 - иногда приводит к уменьшению размеров опухоли более чем вдвое, но добиться устойчивой и долговременной ремиссии этим методом пока не удается (14). Тем не менее, отмечены случаи спонтанной многолетней ремиссии опухоли Гравитца, достоверно диагностированной путем биопсии метастазов [15]. Поскольку иммунотерапия в этих случаях не проводилась, разумно предположить, что ремиссия возникла за счет мобилизации собственных иммунных сил организма по схеме, описанной выше. Хотя внешний источник психотерапии здесь не фиксировался, разумно допустить, что он всё же имел место. Описаны также отдельные наблюдения спонтанной ремиссии первичной лимфомы головного мозга [17]. Известны случаи спонтанной остановки инфильтративной низкоуровневой астроцитомы головного мозга у детей. Этот список хотелось бы продолжить, но пока он объективно краток. Разумно допустить, что и в этих случаях причиной ремиссии была спонтанная мобилизация иммунных сил. Обсудим, какую роль во всех этих случаях могли играть условия вышеперчисленные условия. В этой связи следует обратить внимание на факт низкой заболеваемости раком у больных шизофренией и депрессией [18]. Отмечено также увеличение синтеза интерлейкина-2 и повышение активности натуральных килеров у больных шизофренией. Отметим, в связи с этим, что способность прогнозировать развитие событий у шизофреников и нормальных людей существенно различны, что проявляется в т.н. тесте Шарпантье. Напомним, в чем он состоит. Испытуемому предлагается одновременно поднять два цилиндра из одинакового материала, но разного объёма и по собственным ощущениям определить какой из них легче. В действительности цилиндры одинакового веса, но у большого внутри полость, о которой испытуемый заранее не знает. Нормальный человек дает ответ: малый цилиндр тяжелее. Этот ответ не верен, но именно он является тестом нормального психического состояния. Больной шизофренией дает ответ: цилиндры одинакового веса и именно этот правильный ответ является признаком ненормального состояния. Тот же эффект проявляется и в известном анекдоте: у человека спрашивают "что тяжелее килограмм пуха или килограмм чугуна?" Правильный ответ заключен уже в самом вопросе: килограмм того и другого весит одинаково по определению. Однако, часто нормальный человек сразу отвечает "пух, конечно, легче". Интерпретация эффекта в следующем. Нормальный человек, совершая какое либо действие, распознает испытуемый объект и на этом основании прогнозирует его поведение, а также свою ответную реакцию. При этом он рецептирует признаки объекта и, в частности, объем. Последнему человек уделяет большое внимание и на его основе использует решающее правило, которое в данном случае гласит: большой цилиндр должен быть тяжелее. В соответствии с этим прогнозом нормальный человек сильнее напрягает ту руку, в которой находится большой цилиндр. В результате именно эта рука поднимается выше и у человека создается впечатление о том, что большой цилиндр легче. Источник ошибки нормального человека в следующем : Во-первых, он переоценивает значимость предсуществующей или сторонней информации о размерах цилиндров. Иными словами, он обращает на них большое внимание, которое в данном случае не адекватно реальности. Во-вторых он прогнозирует свою реакцию на основании решающего правила до окончательного распознавания объекта (и даже вместо него). Иными словами, нормальный человек использует логическое распознавание, основанное на прецедентах и стереотипах, и пренебрегает интуитивным распознаванием, основанном на собственных ощущениях. Больной шизофренией не обращает внимания на информацию о размерах цилиндров, поскольку она не имеет прямого отношения к задаче. Он не использует решающее правило, основанное на стереотипах, не прогнозирует заранее свою ответную реакцию, а выносит суждение на основании своих ощущений, т.е. интуитивно. В обыденной жизни мы чаще всего встречаемся со стандартными ситуациями. В них использование внимания и основанного на нем логического распознавания вполне оправдано. Это позволяет быстрее распознать ситуацию и прореагировать на неё. Такое поведение считается адекватным. У больного шизофренией распознавание объекта и прогноз его поведения замедлены, порою настолько, что собственная реакция не успевает реализоваться. Такое поведение в стандартных ситуациях воспринимается как не адекватное и даже патологическое. Однако в нестандартных ситуациях нормальный человек, будучи в плену стереотипов и штампов, часто принимает не верное решение, в то время, как больной шизофренией, освобожденный от стереотипов - верное. Иногда это воспринимается как признак гениальности. Таким образом, условие (2) у больных шизофренией выполнено. Условие (1) для них заведомо выполняется, поскольку они часто общаются с психиатром, который подкрепляет у них надежду на ремиссию и выздоровление. Условие (3), вообще говоря, для этих людей может и не выполняться. Напротив, больные шизофренией часто пребывают в состоянии безнадежности. Однако, если среди них находятся такие, у которых и третье условие выполняется, то они составляют особую группу. Известный психиатр Абрахам Маслоу [191 назвал подобную группу здоровых праведниками. Согласно ему, эти люди относятся к окружающему миру как к дарованной святости, умеют с благодарностью относиться ко всем его проявлениям, проявляют смирение и вместе с тем, "новаторство". Под последним А.Маслоу понимал ожидание в будущем чего-то нового и хорошего, т. е. фактически выполнение условия 3. Всё вышесказанное будет иметь значение тогда, когда на базе этих рассуждений будут предложены, освоены и тиражированы эффективные технологии воздействия. Необходимо произвести "разметку" психического пространства и времени, найти те зоны (структуры) и те моменты (последовательности), целенаправленное вмешательство в которые даст необходимый эффект. Первым этапом любой реакции является рецепция информации и её оценка. В случае онкопатологии, по нашим наблюдениям, это информация о существенных и необратимых потерях (человека, дела, идеи). В этом случае теряется надежда, как способ прогнозирования желаемого состояния. На потерю надежды могут быть реакции разного рода : гнев, смирение и (чаще всего) - страх. Это страх одиночества, страх нищеты, болезни и смерти (своей и других людей), страх наказания (посмертного, в том числе). Страх в широком смысле слова - это способность системы сокращаться, сжиматься, занимать меньше места. Эта способность присутствует на всех уровнях тела (клетки, органа, системы, организма) и психики (в сознании и неосознанных частях её). Поэтому адекватный (дозированный и управляемый) страх есть необходимая структура и процесс, обеспечиваемые специальными механизмами. Страху противостоят надежда на лучшее будущее и Вера в лучшее будущее. Эти структуры также имеют свои механизмы обеспечения в виде АКТГ, бета-эндорфина, серотонина, дофамина и норадреналина в различных их сочетаниях. Гармоничное взаимодействие страха и веры обеспечивает адекватное чередование процессов сужения и расширения в функционировании физиологическом, психическом и социальном. В случае установления диагноза онкозаболевания на первичную потерю надежды наслаивается вторичная - страх смерти (он же часто страх наказания), приобретающий при этом реальные временные рамки. В таком случае у нас появляется вполне реальная структура, требующая на неё воздействия, и это - страх. С глубинных уровней страх вырывается на поверхность, в системе иерархий психических структур занимает ведущее место и, не встречая противодействия надежды и веры, полностью завладевает системой. Результатом этого является "сужение" во всех сферах деятельности, жизнедеятельности, в том числе. Гормоны страха, набор которых включает кортикостероиды, вызывают паралич иммунных реакций. Процесс стремительно развивается. Возвращение хотя бы первичной надежды (появление другого человека или дела взамен утерянного) замедляют развитие процесса. Вместе с тем, обратное развитие, то есть резкая активация иммунитета возможны, по нашему мнению, при возвращении надежды и первого и второго рода, то есть соблюдение условий 1,2 (основных) и 2 -го дополнительного. Вот как описывает своё состояние больная со злокачественной опухолью лёгких с метастазами в мозг после того, как она окончательно убедилась в диагнозе :
Внизу
бы надо припаять свинец, Духи
в бутылке, книга перемен. Безысходность,
потеря надежды как потеря опоры, желание вернуть опору ("припаять
свинец")…
АННОТАЦИЯ KEYWORDS. |
ВЕРНУТЬСЯ НА САЙТ
С.П. КУРДЮМОВА